En Suisse, aucune loi n’oblige qui que ce soit à contracter une assurance pré-voyant le versement d’indemnités journalières en cas de maladie. Cette situation est d’autant plus étonnante que l’indemnité journalière représente un élément impor-tant du filet social et que l’absence de cette protection est à l’origine de nombreux cas de rigueur.

Malgré l’absence d’obligation, la plupart des employés de Suisse sont assurés contre les conséquences d’une perte de gain découlant d’une maladie. Toutefois, rares sont les assurances indemnités journalières qui se réfèrent encore à la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La grande majorité des assurances se conforment aux règles du droit des assurances privées, plus précisément à la Loi sur le contrat d’assurance (LCA). Il est donc difficile, de manière générale, de se faire une vue d’ensemble des dispositions juridiques à ce sujet. La tâche devient encore plus complexe lorsqu’il s’agit de donner un aperçu de la situation juridique des personnes souffrant d’atteintes à la santé.

Les assurances indemnités journalières de maladie peuvent être conclues à titre d’assurances individuelles ou d’assurances collectives. Ci-après, nous présentons les différents types d’assurance indemnités journalières et expliquons comment maintenir la couverture d’assurance lorsqu’une assurance collective prend fin. Enfin, nous énumérons les conditions à remplir pour que l’indemnité journalière soit payée, indiquons combien de temps le droit subsiste et dans quelles conditions les indemnités journalières peuvent être suspendues ou réduites.

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En Suisse, il n’existe pas d’obligation légale de contracter une assurance indemnités journalières de maladie.

Malgré l’absence d’obligation, la grande majorité des employés disposent d’une couverture d’assurance. Cette situation s’explique par le fait que la plupart des conventions collectives de travail obligent les employeurs à assurer les employés dans le cadre d’une assurance collective afin qu’ils bénéficient d’indemnités journalières en cas de maladie. Lorsque le Conseil fédéral a déclaré une convention collective contraignante, l’obligation de contracter une assurance indemnités journalières de maladie vaut pour tous les employeurs de la branche.

Par ailleurs, de nombreux employeurs s’engagent aussi dans le cadre des contrats de travail individuels à contracter une assurance indemnités journalières de maladie, bien que ni la loi ni une convention collective de travail ne les obligent à le faire.

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Les assurances indemnités journalières de maladie peuvent être conclues aussi bien selon la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) que selon la Loi sur le contrat d’assurance (LCA).

Si une personne qui réside ou travaille en Suisse souhaite contracter une assurance selon la LAMal et qu’elle s’adresse à sa caisse-maladie, celle-ci est obligée de lui offrir de conclure une assurance indemnités journalières. Toutefois, les assurances selon la LAMal représentent aujourd’hui moins de 10% des assurances indemnités journalières ; on ne les rencontre pratiquement plus parmi les assurances collectives. En effet, les primes sont fréquemment très élevées, et les caisses maladie n’offrent souvent plus que des assurances selon la LAMal qui prévoient des indemnités journalières d’un faible montant.

Aujourd’hui, l’assurance indemnités journalières la plus courante est l’assurance selon la LCA. Il s’agit d’une assurance privée, proposée aussi bien par les caisses-maladie que par les sociétés d’assurance. L’assureur et le preneur d’assurance sont libres de conclure un contrat. L’assureur peut notamment refuser de conclure un contrat lorsque le risque lui semble trop élevé, vu l’état de santé de la personne à assurer. La Loi sur le contrat d’assurance ne renferme que peu de dispositions contraignantes au sujet de la conception du contrat. L’essentiel est réglé dans la police et dans les conditions générales d’assurance (CGA).

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Dans le cas d’une assurance individuelle, le preneur d’assurance passe un contrat pour lui-même avec l’assureur. Les contrats d’assurance individuelle sont conclus surtout par les travailleurs indépendants et aussi par les personnes n’exerçant pas d’activité lucrative. Les employés concluent rarement un contrat d’assurance individuelle ; ils le font généralement quand leur employeur n’a pas d’assurance collective ou que cette assurance est insuffisante.

Les assurances individuelles peuvent être conclues sous la forme d’assurances selon la LAMal ou d’assurance selon la LCA. Ces deux types d’assurance sont régis par des principes différents :

Toute personne qui a son domicile ou qui travaille en Suisse et qui a atteint l’âge de 15 ans mais pas dépassé 65 ans, peut contracter une assurance indemnités journalières selon la LAMal auprès de toute caisse-maladie. Les caisses-maladie n’ont pas le droit de refuser la conclusion d’une telle assurance. En revanche, elles peuvent, dans leur règlement, fixer le montant maximal de l’indemnité journalière assurée. Celui-ci est souvent modeste. Les caisses-maladie doivent aussi offrir sur demande une assurance indemnités journalières aux personnes présentant une atteinte à la santé. Seule restriction : il est possible que la caisse-maladie exclue de l’assurance les atteintes à la santé existant à la conclusion du contrat et les atteintes précédentes dont on sait qu’elles peuvent provoquer des rechutes. Dans ce cas, la caisse-maladie peut imposer une réserve de 5 ans au maximum. Cette réserve est uniquement valable lorsqu’elle est communiquée par écrit à la personne assurée et qu’on lui indique avec précision la maladie faisant l’objet de la réserve ainsi que la durée de cette dernière. Ces principes s’appliquent également par analogie lorsque l’assuré demande une augmentation de l’indemnité journalière (ou un raccourcissement du délai d’attente).

• Exemple: Madame M. tient un petit magasin. Elle désire s’assurer contre les conséquences d’une perte de gain résultant d’une maladie. Elle s’adresse à sa caisse-maladie et lui demande une offre. La caisse-maladie doit proposer à Madame M. une assurance indemnités journalières de maladie selon la LAMal. Le règlement de la caisse-maladie prévoit toutefois d’assurer au maximum une indemnité journalière de 80 francs par jour. Ce montant suffit à Madame M. La caisse-maladie va demander à Madame M. de remplir un questionnaire et de répondre véridiquement aux questions relatives aux atteintes à la santé présentes ou passées. Madame M. indique qu’elle a suivi des séances de physiothérapie 2 ans plus tôt à cause de problèmes de dos. La caisse-maladie lui impose alors une réserve 5 ans pour les « problèmes de dos » et l’en informe par écrit.
  

La personne qui désire contracter une assurance indemnités journalières de maladie peut aussi tenter de conclure une assurance selon la LCA auprès d’une caisse-maladie ou une société d’assurance. Toutefois, il n’existe pas de droit à conclure une telle assurance. Les assureurs procèdent à une pesée des risques et décident sur cette base s’ils veulent proposer un contrat d’assurance et à quelles conditions. Lorsqu’on conclut un contrat d’assurance selon la LCA, il faut également le plus souvent répondre à des questions concernant les maladies présentes et passées.

• Exemple : Madame M. a également tenté de conclure une assurance selon la LCA auprès d’une compagnie d’assurances. Cependant, à cause de l’âge de Madame M. (53 ans) et des problèmes de dos qu’elle a eus précédemment, l’assurance ne s’est pas déclarée disposée à conclure une assurance indemnités journalières avec Madame M. Celle-ci ne peut entreprendre aucune démarche juridique contre cette décision.

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En ce qui concerne les indemnités journalières de maladie, les assurances collectives occupent, en Suisse, une place plus importante que les assurances indivi-duelles. En règle générale, les assurances collectives sont conclues par un employeur (le « preneur d’assurance ») pour ses employés (les « assurés »). Les employés jouissent d’un droit direct envers la compagnie d’assurance.

Le contenu du contrat d’assurance d’indemnités journalières est partie intégrante du contrat de travail. De ce fait, les employeurs sont également tenus d’informer leurs employés sur l’étendue de la couverture d’assurance. Les employés peuvent en tout temps prendre connaissance de la police et demander les conditions générales d’assurance. Toute modification importante du contrat d’assurance constitue également une modification du contrat de travail et doit être communiquée aux assurés.

En règle générale, les contrats d’assurance collective stipulent que la couverture d’assurance commence avec le début des rapports de travail. Il est rare que les contrats prévoient que la couverture ne prend effet qu’une fois la période d’essai terminée. Dans la majorité des cas, la couverture d’assurance se termine avec la fin des rapports de travail. Dans de rares cas, le contrat accorde un délai de couverture subséquente de 30 jours.

Lorsque, dans le contrat de travail, l’employeur s’est engagé à conclure une assurance collective d’indemnités journalières de maladie (ou lorsqu’une convention collective de travail l’oblige à le faire), et qu’il ne se conforme pas à cette obligation, l’employé en incapacité de travail pour une période prolongée peut demander à l’employeur des dommages-intérêts d’un montant égal aux indemnités journalières dont il a été privé.

• Exemple : Madame S. a conclu un contrat de travail qui lui garantissait une assurance collective d’indemnités journalières de maladie. Les médecins découvrent que Madame S. est atteinte d’un cancer. Elle apprend que l’assureur a résilié le contrat collectif parce que l’employeur ne payait pas les primes ponctuellement. L’employeur n’a pas rempli les obligations figurant dans le contrat de travail et est donc tenu de payer des dommages-intérêts. Madame S. peut exiger qu’il lui verse les prestations que l’assureur aurait payées.
  
  

Les conditions générales d’assurance (CGA) règlent de manières très diverses la question de la couverture d’assurance des personnes qui présentent déjà une atteinte à la santé lorsqu’elles débutent à un poste de travail. On trouve les solutions suivantes :

• Couverture complète : dans le cas d’une incapacité de travail, les personnes présentant une atteinte à la santé préexistante reçoivent les prestations complètes, à condition de disposer d’une pleine capacité de travail dans le cadre du taux d’emploi contractuel au moment où elles débutent au poste de travail.
• Exclusion ou réserve : différents contrats prévoient que tout assuré remplisse un questionnaire sur sa santé au moment de conclure le contrat. Selon les indications reçues, l’assureur décide alors s’il veut exclure totalement une personne de la couverture d’assurance ou lui imposer une réserve. S’il prend une telle décision, il doit en informer l’employé. En cas de maladie, l’employeur doit au minimum continuer à verser le salaire selon les dispositions de la loi ou du contrat.
• Réduction des prestations en vertu du contrat : il est relativement fréquent que les CGA renferment la disposition suivante : dans le cas d’une incapacité de travail causée par une atteinte à la santé existant déjà au moment de l’entrée en fonction, l’assurance ne paye que des indemnités journalières limitées dans le temps (selon la durée du contrat). Ces indemnités journalières sont versées aussi longtemps que l’employeur est obligé de payer le salaire ou parfois un peu plus longtemps, la durée de la prolongation étant cependant insignifiante. Cette disposition du contrat se révèle extrêmement problématique lorsque les assurés n’en sont pas informés et qu’ils pensent avoir droit aux indemnités journalières pendant une période qui peut aller jusqu’à 720 jours.
  
  

• Exemple : Monsieur M. est entré dans l’entreprise X il y a 2 ans, après avoir souffert d’un épisode dépressif pendant environ 6 mois. Monsieur M. ne doit remplir de questionnaire sur sa santé ni au moment de la conclusion du contrat de travail ni ensuite. 
  Lorsque Monsieur M. présente à nouveau une incapacité de travail à cause d’une dépression, l’assurance indemnités journalières collective de l’employeur lui verse tout d’abord une indemnité journalière, mais cesse de le faire 3 mois plus tard. Elle motive sa décision en se basant sur une disposition des CGA : cette disposition stipule que, au cours de la 3e année de service, la personne atteinte d’une incapacité de travail à cause d’une maladie qui s’était déjà manifestée avant l’entrée en service n’a droit à une indemnité journalière que pendant 3 mois.
  Monsieur M. ne peut rien faire contre l’assureur. Il peut au maximum faire contrôler si, en concluant une telle assurance indemnités journalières, l’employeur n’a pas contrevenu aux devoirs découlant du contrat de travail.  
  

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La personne qui, au moment de conclure une assurance indemnités journalières, donne des réponses inexactes aux questions clairement formulées de l’assureur au sujet de son état de santé porte atteinte à l’obligation de déclarer (on dit qu’elle se rend coupable de réticence). Les conséquences de la réticence sont différentes selon qu’il s’agit d’une assurance selon la LAMal ou d’une assurance selon la LCA.

S’il s’agit d’une assurance selon la LAMal, la caisse-maladie peut, lorsqu’elle a connaissance d’une réticence, imposer rétroactivement une réserve de 5 ans à compter du début de l’assurance. Selon la pratique, elle peut prendre cette mesure en l’espace d’un an à compter du moment où elle a eu connaissance de la réticence et demander le remboursement d’indemnités journalières versées à tort.

S’il s’agit d’une assurance selon la LCA, l’assureur peut résilier le contrat d’assurance par écrit en l’espace de 4 semaines à compter du moment où il a eu connaissance de la réticence. Si le contrat prend fin du fait d’une telle résiliation, l’obligation d’accorder une prestation s’éteint également pour les sinistres déjà survenus, lorsque ces sinistres sont en rapport avec l’atteinte à la santé non déclarée. L’assureur peut demander le remboursement des indemnités journalières déjà versées. En revanche, l’obligation de prestation est maintenue pour une incapacité de travail qui serait déjà intervenue, lorsque celle-ci n’a pas de rapport avec les faits qui n‘ont pas été déclarés.

• Exemple : En contractant une assurance indemnités journalières selon la LCA, Monsieur T. a répondu par « non » à la question de savoir s’il a suivi un traitement médical durant les 5 dernières années. Il a oublié qu’il y a 3 ans, il a suivi une physiothérapie à cause de problèmes de dos.
  Quatre ans après la conclusion du contrat, Monsieur T est victime d’un infarctus et reste longtemps en incapacité de travail. En consultant les rapports médicaux, la compagnie d’assurance apprend que Monsieur T. a commis une réticence lorsqu’il a contracté l’assurance. 20 jours après avoir appris cette omission, la compagnie d’assurance annonce à Monsieur T. qu’elle résilie le contrat avec effet immédiat. Or, comme l’infarctus n’a pas de rapport avec les problèmes de dos du passé, la compagnie d’assurance devra malgré tout continuer à verser les indemnités journalières assurées pour remédier aux conséquences de l’incapacité de travail.
  

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