Die Finanzierung der Pflege durch die Krankenversicherung, Unfallversicherung und Invalidenversicherung

Wird die Pflege auf ärztliche Anordnung von einem anerkannten „Leistungserbringer“ (wie z.B. von einer Spitex-Organisation) erbracht, so haben die Krankenkassen einen durch Gesetz und Verordnung festgelegten Beitrag an die Kosten zu leisten. In diesem Kapitel wird beschrieben, welche Pflegeleistungen auf diesem Weg finanziert werden können, von welchen Leistungserbringern diese Pflege durchgeführt werden muss und wie hoch die Beiträge im Einzelnen sind.  

Keine oder höchstens eine ergänzende Leistungspflicht trifft die Krankenkassen in zwei Fällen: Einerseits wenn die Pflege als Folge eines Unfalls nötig wird und die betreffende Person im Zeitpunkt des Unfalls aufgrund des Unfallversicherungsgesetzes versichert gewesen ist; andererseits wenn die Pflege infolge eines von der IV anerkannten Geburtsgebrechens nötig wird. In diesen Fällen müssen die Unfallversicherung resp. die IV für die Pflegekosten unter bestimmten Bedingungen aufkommen: Auch diese werden in diesem Kapitel näher umschrieben.


    Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

    Alle Personen mit Wohnsitz in der Schweiz müssen sich seit 1996 nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) obligatorisch gegen die Folgen einer Krankheit versichern. Diese obligatorische Versicherung kennt keine Vorbehalte:

    Ab dem Zeitpunkt des Beitritts zu einer Krankenkasse besteht eine volle Versicherungsdeckung auch für gesundheitliche Beeinträchtigungen, die vor dem Beitritt entstanden sind.  

    Die obligatorische Krankenpflegeversicherung kommt nicht nur für die Kosten der medizinischen Behandlung auf, sie leistet auch Beiträge an die Pflege, welche als Folge einer gesundheitlichen Beeinträchtigung benötigt wird. Diese Beiträge an die Pflege sind allerdings an verschiedene Bedingungen geknüpft:

    • Die Pflege muss auf ärztliche Anordnung erfolgen
    • Sie muss von gesetzlich anerkannten Leistungserbringern durchgeführt werden
    • Es muss sich um pflegerische Massnahmen im engeren Sinn handeln (Behandlungspflege, Grundpflege)  

    Zusätzlich zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung können freiwillige Zusatzversicherungen abgeschlossen werden, welche (je nach Versicherungsbedingungen) ebenfalls unterschiedlich hohe Beiträge an die Pflegekosten vorsehen. Diese Beiträge sind allerdings oft zeitlich beschränkt. Es kommt hinzu, dass die Krankenkassen und Versicherungsgesellschaften nicht verpflichtet sind, solche Zusatzversicherungen abzuschliessen. Sie können den Abschluss verweigern oder Vorbehalte vorsehen, wenn im Zeitpunkt des gewünschten Versicherungsabschlusses bereits erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen bestehen.

    An welche Pflegeleistungen zahlen die Krankenkassen einen Beitrag?

    Die Krankenkassen haben an folgende Massnahmen einen Beitrag zu entrichten:

    • Massnahmen der Abklärung und Beratung
    • Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (sog. „Behandlungspflege“)
    • Massnahmen der Grundpflege

    Unter die „Massnahmen der Abklärung“ fallen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds der Patienten sowie die gemeinsame Planung der notwendigen Massnahmen. Zu den „Massnahmen der Beratung“ gehört die Beratung der Patienten sowie der an der Pflege beteiligten Laien (Familienangehörige, Bekannte), insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte (z.B. Inhalationsgeräte).

    Unter die Behandlungspflege fallen medizinische Massnahmen wie z.B. die Messung von Puls, Blutdruck und Temperatur, die einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, die atemtherapeutischen Massnahmen (wie Sauerstoff-Verabreichung, Inhalation, Absaugen), das Einführen von Sonden und Kathetern, die Verabreichung von Medikamenten oder das Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (z.B. Dekubitus-Pflege) oder von Körperhöhlen (z.B. Stoma- oder Tracheostomiepflege).

    Auch die Unterstützung von psychisch kranken Menschen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von Selbst- oder Fremdgefährdung, bildet Teil der Behandlungspflege.  

    Zur allgemeinen Grundpflege gehört das Einbinden von Beinen und Anlegen von Kompressionsstrümpfen, das Betten und Lagern, die Durchführung von Bewegungsübungen und die Dekubitusprophylaxe, die Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, die Hilfe beim An- und Auskleiden sowie die Hilfe beim Essen. Zur psychiatrischen Grundpflege gehört die Überwachung und Unterstützung von psychisch kranken Personen bei der Alltagsbewältigung (z.B. Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur oder zielgerichtetes Training zur Förderung sozialer Kontakte).  

    Die in Art. 7 Abs. 2 KLV aufgezählten Pflegeleistungen sind abschliessend, die Krankenkassen dürfen aus der Grundversicherung nur Beiträge an die explizit aufgeführten Pflegemassnahmen leisten. Nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehört somit die allgemeine Begleitung, Beaufsichtigung und Betreuung von gesundheitlich beeinträchtigten Menschen sowie die Hilfe im Haushalt.

    Welches sind die anerkannten Leistungserbringer?

    Die Krankenkassen müssen nur Beiträge an Pflegeleistungen entrichten, die von den durch Gesetz und Verordnung anerkannten Leistungserbringern erbracht werden.

    Im ambulanten Bereich sind dies in erster Linie die vom Kanton zugelassenen Spitex-Organisationen. Es spielt dabei keine Rolle, ob es sich um gemeinnützige und subventionierte oder um private Organisationen handelt. Anerkannt werden sie, wenn sie über genügend qualifiziertes Personal und die nötigen technischen Einrichtungen verfügen und regelmässig an Massnahmen zur Qualitätssicherung teilnehmen.  

    Ebenfalls als Leistungserbringer anerkannt werden können Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, die über ein entsprechendes Diplom verfügen und bereits eine mindestens 2-jährige praktische pflegerische Tätigkeit in einem Spital oder einer Spitex-Organisation nachweisen können. Im stationären Bereich gelten die Pflegeheime als anerkannte Leistungserbringer, sofern sie auf der kantonalen Pflegeheim-Liste stehen.

    Beispiel

    Herr T wird daheim von seiner 30-jährigen Tochter gepflegt. Diese hat zwar gewisse Kurse besucht, verfügt aber nicht über ein Diplom als Pflegefachfrau. Da es sich um Massnahmen der Grundpflege handelt und die Tochter ihre Aufgabe fachlich bestens wahrnehmen kann, würde sie sich ihre Arbeit gerne von der Krankenversicherung ihres Vaters vergüten lassen.      
    Weil die Tochter nicht als Leistungserbringerin im Sinne des Krankenversicherungsgesetzes gilt, ist eine direkte Entschädigung ausgeschlossen. Nur wenn eine Spitex-Organisation bereit wäre, die Tochter von Herrn T anzustellen, wäre eine Finanzierung über die Krankenversicherung möglich. Einzelne Spitex-Organisationen sind zu einem solchen Deal bereit, verlangen dann aber eine Teilnahme an Weiterbildungen und Qualitätssicherungsmassnahmen.

    Wie hoch sind die Beiträge der Krankenversicherung und wer zahlt die restlichen Kosten?

    Die Krankenkassen haben einen Beitrag an die Kosten der Pflege zu entrichten, der ca. 60% der Kosten deckt.

    Dieser Beitrag ist vom Bundesrat festgelegt worden und beträgt bei der ambulanten Pflege durch Spitex-Organisationen und Pflegefachpersonen

    • Fr. 79.80 pro Stunde für die Abklärung und Beratung
    • Fr. 65.40 pro Stunde für die Behandlungspflege
    • Fr. 54.60 pro Stunde für die Grundpflege
       

    Bei der Pflege im Pflegeheim beträgt der Beitrag der Krankenkassen 9 Franken pro 20 Minuten. Der maximale tägliche Beitrag von 108 Franken muss im Falle einer Pflege von 220 Minuten und mehr bezahlt werden.  

    Die Versicherten müssen die Franchise und den Selbstbehalt von 10 % der Kosten (bis maximal 700 Franken im Jahr) übernehmen. Darüber hinaus haben Sie, je nachdem in welchem  Kanton sie wohnen, einen zusätzlichen Beitrag an die Pflegekosten zu bezahlen. Dieser Beitrag beträgt bei ambulanter Pflege maximal Fr. 15.95 pro Tag, bei der Pflege im Heim maximal Fr. 21.60 pro Tag. Viele Kantone verlangen allerdings im Fall der ambulanten Pflege einen geringeren Beitrag (z.B. maximal 8 Franken pro Tag) oder verzichten gar auf eine Kostenbeteiligung der Versicherten.  

    Jene Kosten, die nicht durch die Beiträge der Krankenkassen und der Versicherten gedeckt sind, müssen von den Kantonen und Gemeinden übernommen werden. Sie werden in der Regel im Rahmen von Leistungsverträgen festgelegt.

    Können die Krankenkassen ihre Leistungen kürzen?

    Auch die Pflege untersteht dem in der Krankenversicherung geltenden Grundsatz, dass die Leistungen „wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich“ erbracht werden müssen. Die Krankenkassen müssen deshalb nur Beiträge an die Pflege bezahlen, soweit diese wirklich notwendig ist.

    Im ambulanten Bereich sind es in der Regel die Spitex-Organisationen, welche den Bedarf im Einzelnen ermitteln, im Heim wird der Pflegebedarf von der Pflegeleitung festgelegt. Gestützt auf die Einschätzung der Pflegefachleute ordnet der Arzt dann die erforderlichen Leistungen an. Die Krankenkassen können ihrerseits stichprobenartig die Bedarfabklärung überprüfen lassen, wofür ein spezielles Kontroll- und Schlichtungsverfahren besteht. Wird im ambulanten Bereich ein Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal ermittelt, so sind Überprüfungen üblich. Kommt eine Krankenkasse zum Ergebnis, dass die Pflege wirksamer erbracht werden kann und der zeitliche Bedarf geringer ist, so kann sie ihre Leistungen beschränken. In der Praxis geschieht dies glücklicherweise äusserst selten.  

    Werden ambulante Pflegeleistungen in hohem Ausmass benötigt, so kann eine Krankenkasse unter gewissen Umständen zum Schluss kommen, dass diese Pflege – verglichen mit der Pflege in einem Heim – nicht wirtschaftlich ist. Sie kann dann ihre Beiträge auf die Höhe der Beiträge, die sie bei Aufenthalt der Person im Pflegeheim zahlen müsste, kürzen. Das Bundesgericht hat allerdings präzisiert, dass eine solche Kürzung nur zulässig ist, wenn die Pflege im Heim gleich „zweckmässig“ wie die ambulante Pflege ist und wenn die Beiträge der Krankenkasse bei ambulanter Pflege in einem krassen Missverhältnis zu den Beiträgen bei Pflege im Pflegeheim stehen.  

    Beispiel

    Frau T leidet an Lähmungen und Atembeschwerden und benötigt intensive Behandlungs- und Grundpflege. Die Spitex-Organisation besorgt einen Teil der Pflege im Rahmen von täglich 2,5 Stunden. Die Krankenkasse muss daran Beiträge in der Höhe von rund 140 Franken pro Tag entrichten. Sie wirft deshalb die Frage auf, ob die Pflege in einem Heim nicht wirtschaftlicher wäre.      
    Auch wenn die Krankenkasse im Heim höchstens Beiträge von 108 Franken am Tag leisten müsste, liegt in diesem Fall noch kein „krasses Missverhältnis“ der Kosten vor. Eine Kürzung wegen fehlender Wirtschaftlichkeit ist deshalb nicht zulässig.

    Schliesslich können die Krankenkassen ihre Leistungen an die ambulante Pflege dann kürzen, wenn eine Person zusätzlich eine Hilflosenentschädigung bezieht und dadurch eine sogenannte Überentschädigung resultiert. Weil die Hilflosenentschädigung jedoch nicht nur der Deckung der Grundpflege dient, sondern z.B. auch der Hilfe bei der Fortbewegung und der Pflege gesellschaftlicher Kontakte, darf nur ein Teil der Hilflosenentschädigung bei der Berechnung einer allfälligen Überentschädigung angerechnet werden.  

    Beispiel

    Frau T (vgl. oben) bezieht eine Hilflosenentschädigung für schwere Hilflosigkeit von monatlich 1'880 Franken. Diese dient einerseits der Finanzierung der Hilfe bei der Fortbewegung und der Pflege gesellschaftlicher Kontakte, weshalb höchstens 1'200 Franken für die Berechnung der Überentschädigung herangezogen werden dürfen. Da Frau T die Hilflosenentschädigung zudem benutzt, um private Pflegekräfte anzustellen (Kosten von monatlich 1'000 bis 1'300 Franken) besteht in diesem Fall keine Überentschädigung.

    Sonderfall Akut- und Übergangspflege

    Eine Sonderregelung gilt für die Akut- und Übergangspflege, welche im Anschluss an einen Spitalaufenthalt benötigt wird. Diese (meist besonders intensive) Pflege muss während längstens 14 Tagen nach Austritt aus dem Spital von der Krankenkasse und dem Kanton zu den gleichen Anteilen wie der Spitalaufenthalt vergütet werden (Krankenkasse 45%, Wohnkanton 55%). Die versicherte Person kann höchstens im Rahmen der Franchise und der allgemeinen 10%-Selbstbeteiligung belastet werden. Damit die Sonderregelung zur Anwendung gelangt, muss die Akut- und Übergangspflege bereits von den Ärzten des Spitals angeordnet worden sein.

    Wann kommt die Unfallversicherung für die Pflegekosten auf und welches sind ihre Leistungen?

    Der Unfallversicherer hat die Kosten der Pflege zu übernehmen

    • wenn die Pflege wegen der Folgen eines Unfalls nötig geworden ist
    • und die verunfallte Person im Zeitpunkt des Unfalls als Arbeitnehmer/in UVG-versichert gewesen ist
       

    Sind diese Voraussetzungen erfüllt, leistet der Unfallversicherer unter denselben Bedingungen Beiträge an die Pflegekosten wie die Krankenkasse. Auch in der Unfallversicherung werden Beiträge in der Regel nur ausbezahlt, wenn die ambulante Pflege durch anerkannte Spitex-Organisationen und Pflegefachpersonen durchgeführt wird. Ausnahmsweise können die Unfallversicherer allerdings auch Beiträge an eine Pflege durch nicht zugelassene Personen leisten, dies z.B. wenn dadurch ein Spitalaufenthalt verkürzt werden kann.

    Die Unfallversicherung muss für die Kosten der Behandlung und Pflege nur solange aufkommen, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands erwartet werden darf.

    Ist dieser Zeitpunkt erreicht und verbleiben erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen, muss der Unfallversicherer entscheiden, ob Anspruch auf eine Invalidenrente, eine Hilflosenentschädigung und/oder eine Integritätsentschädigung besteht. Nach der Festsetzung der Invalidenrente wird nur noch die Behandlungspflege (und nicht mehr die Grundpflege) vergütet, und dies auch nur, wenn

    • diese zur Erhaltung der verbleibenden Erwerbsfähigkeit dauernd benötigt wird
    • oder die versicherte Person erwerbsunfähig ist und der Gesundheitszustand durch die Pflege vor wesentlicher Beeinträchtigung bewahrt werden kann.
       

    Die Grundpflege muss in diesen Fällen also vom Unfallversicherer nicht mehr übernommen werden. Reicht die Hilflosenentschädigung zu deren Finanzierung nicht aus, so kann sich die versicherte Person an die Krankenkasse wenden und diese um subsidiäre Vergütung der Grundpflege bitten, soweit diese von einer anerkannten Spitex-Organisation oder Pflegefachperson erbracht wird.

    Wann kommt die IV für die Pflegekosten auf und welches sind ihre Leistungen?

    Werden Pflegeleistungen wegen eines von der IV anerkannten Geburtsgebrechens benötigt, so muss die IV für die Pflege durch anerkannte Spitex-Organisationen oder Pflegefachpersonen aufkommen.

    Das Bundesgericht hat allerdings entschieden, dass die IV nur für Massnahmen der Abklärung und Beratung sowie für die Behandlungspflege aufzukommen hat; selbst bei der Behandlungspflege müsse die IV nur jene Leistungen vergüten, welche den Beizug von medizinisch ausgebildetem Personal erfordern und nicht von den Eltern und anderen Bezugspersonen nach erfolgter Instruktion übernommen werden können. In einem Rundschreiben hat das BSV festgelegt, wie viel Pflege maximal für die einzelnen Massnahmen pro Zeiteinheit (Tag, Woche, Monat) übernommen werden kann.

    Beispiel

    Das Kind O leidet seit der Geburt an einer schweren Hautkrankheit (Epidermolysis bullosa) und benötigt täglich intensive Pflege. Die Hautpflege wird nach Absprache mit dem Arzt einmal pro Tag von der Spitex-Organisation während rund 1,5 Stunden übernommen. Im Übrigen kommt die Mutter für die Pflege auf.
    In diesem Fall werden die Leistungen der Spitex-Organisation von der IV vergütet, weil es sich um eine komplexe Behandlungspflege handelt, die nach Ansicht aller Beteiligten nicht vollumfänglich der Mutter des Kindes übertragen werden kann.

    Für die von Spitex-Organisationen (Kinderspitex) übernommene Grundpflege hat die IV demgegenüber nicht aufzukommen. Diese muss wenn möglich über die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag finanziert werden. Reichen diese Pauschalbeiträge nicht aus, können sich die Eltern an die Krankenkasse wenden und diese bitten, Beiträge an die Grundpflege zu übernehmen. Denn die Krankenversicherung ist nach Ansicht des Bundesgerichts in diesen Fällen subsidiär leistungspflichtig.

    Beispiel

    Die Mutter von O (vgl. oben) ist mit der Pflege ihres Kindes überfordert. Zu ihrer Entlastung übernimmt die Kinderspitex an einigen Tagen pro Woche die Grundpflege. Diese Kosten können nun der Krankenkasse des Kindes zur Vergütung eingereicht werden. Die Krankenkasse kann die Leistungen allerdings kürzen, wenn sie der Auffassung ist, es liege zusammen mit der Hilflosenentschädigung und dem Intensivpflegezuschlag eine Überentschädigung vor.

    Rechtliche Grundlagen

    • Finanzierung der Pflege durch die Krankenversicherung:
      Art. 25a KVG
    • Aufzählung der durch die Krankenversicherung zu übernehmenden Pflegeleistungen:
      Art. 7 Abs. 2 KLV
    • Anerkannte Leistungserbringer in der Krankenversicherung (ambulante Pflege):
      Art. 49
      und 51 KVV
    • Höhe der Pflegebeiträge der Krankenversicherer:
      Art. 7a KLV
    • Kostenbeteiligung der Versicherten in der Krankenversicherung:
      Art. 25a Abs. 5 KVG

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