Remboursement des frais de soins, d'assistance et d'aide à domicile par les prestations complémentaires

Les prestations complémentaires (PC) servent à soutenir financièrement les personnes qui ne peuvent couvrir leurs besoins vitaux en raison des lacunes existant dans le système d’assurance. Cette fonction (subsidiaire) de filet de sécurité entre également en jeu quand il s’agit de financer l’assistance liée au handicap. Ainsi, lorsque la personne ne peut bénéficier de la nouvelle contribution d’assistance (parce que l’assistance est fournie par les membres de la famille), il est parfois possible de recourir aux prestations complémentaires.

Cependant, tout le monde n’a pas droit aux prestations complémentaires : les personnes mineures ne peuvent en bénéficier. De plus, les PC ne sont pas accordées lorsque la personne dispose d’un revenu trop élevé ou qu’elle a hérité d’une fortune importante. Dans le présent chapitre, nous expliquons quelles prestations de soins, d’assistance et d’aide à domicile peuvent être financées par les prestations complémentaires et dans quelles conditions.


    Qui a droit au remboursement des frais de maladie et de handicap par les PC ?

    Toutes les personnes qui touchent une prestation complémentaire annuelle peuvent demander le remboursement de leurs frais de maladie et de handicap non couverts.

    A ce sujet, la situation suivante peut se présenter : une personne remplit les conditions générales pour obtenir une prestation complémentaire annuelle (bénéficier d’une rente, d’une allocation pour impotent ou d’une indemnité journalière pendant au moins 6 mois, avoir son domicile en Suisse, y avoir résidé pendant 10 ans au moins pour les ressortissants de certains pays), mais n’en touche pas à cause d’un excédent de revenus (les revenus déterminants sont plus élevés que les dépenses prises en compte. Dans ce cas, les frais de maladie et de handicap ne sont remboursés que dans la mesure où ils dépassent l’excédent de revenus.

    Exemple

    Madame S. a déposé il y a un an une demande de prestations complémentaires. Dans sa situation, le calcul des PC a montré que les revenus à prendre en compte se montent à 37 000 francs tandis que les dépenses à prendre en compte atteignent 35 000 francs (il y a donc un excédent de revenus de 2000 francs). C’est pourquoi la demande de prestation complémentaire annuelle a été rejetée. 
    Madame S. a dû, par la suite, suivre un traitement chez le dentiste qui a coûté 3500 francs. Elle peut maintenant présenter cette facture. La caisse de compensation compétente déduira l’excédent de revenus de cette somme et lui remboursera le montant de 1500 francs.

    Remboursement uniquement pour les frais qui ne sont pas couverts d’une autre manière

    Les prestations complémentaires remboursent uniquement les frais de maladie et de handicap qui ne doivent pas être pris en charge par une autre assurance (assurance-maladie, assurance-accidents, AI). C’est pourquoi les factures des organisations d’aide et de soins à domicile et du personnel médical reconnu doivent tout d’abord être présentées à l’assurance-maladie (ou, en cas de soins liés à un accident, à l’assurance-accidents et, en cas d’infirmité congénitale, à l’AI). C’est uniquement lorsque le décompte des factures a été effectué que l’on peut demander le remboursement par les PC du solde non couvert.

    Les cantons règlent de manière différente la question de savoir s’il faut prendre en considération ou non l’allocation pour impotent ou la contribution d’assistance pour les personnes vivant chez elles. Quelques cantons les prennent en compte, d’autres y renoncent. Toutefois, quand une personne, en relation avec des frais de soins et d’assistance élevés, sollicite des remboursements dépassant 25 000 francs par an, l’allocation pour impotent et la contribution d’assistance doivent toujours être prises en compte. En d’autres termes, seuls les frais qui ne sont pas déjà couverts par l’allocation pour impotent sont remboursés.

    Exemple

    Monsieur B. touche une allocation pour impotence moyenne de 14 100 francs par an. Pour l’année écoulée, il demande le remboursement de frais de soins et d’assistance de 36 000 francs au total. Monsieur B. vit dans un canton dans lequel l’allocation pour impotent n’est prise en compte qui si une personne demande le remboursement de frais supérieurs à 25 000 francs. Dans ce cas, l’organe cantonal PC ne remboursera que 25 000 francs à Monsieur B. Pour rembourser un montant supérieur, il lui faudrait prendre en compte l’allocation pour impotent ce qui aboutirait au remboursement d’une somme d’un montant inférieur.

    Remboursement maximal par an

    Les mêmes montants s’appliquent dans toute la Suisse. Il est possible d’obtenir, par année, le remboursement des frais de maladie et de handicap jusqu’à concurrence de :

    • 25 000 francs pour les personnes seules, veuves, ainsi que les époux des per-sonnes vivant dans un home ou un hôpital
    • 50 000 francs pour les couples
    • 10 000 francs pour les orphelins de père et de mère
    • 6 000 francs pour les personnes vivant dans un home ou un hôpital

    Ces limites de remboursement sont relevées pour les personnes qui touchent une allocation pour impotence moyenne ou grave de l’AI ou de l’assurance-accidents, et ce lorsque les frais de soins etd’assistance qui ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent dépassent le montant de 25 000 francs par an. Dans ce cas, les montants maximaux des remboursements par an sont de :

    • 90 000 francs pour les personnes seules présentant une impotence grave60 000 francs pour les personnes seules présentant une impotence moyenne
    • 115 000 francs pour les couples, lorsque l’un des époux présente une impotence grave
    • 180 000 francs pour les couples, lorsque les deux époux présentent une impotence grave85 000 francs pour les couples lorsque l’un des époux présente une impotence moyenne
    • 120 000 francs pour les couples lorsque les deux époux présentent une impotence moyenne
    • 150 000 francs lorsque l’un des époux présente une impotence grave et l’autre une impotence moyenne.

    Ce relèvement des limites s’applique également aux personnes qui touchent une allocation pour impotent de l’AVS, lorsqu’elles avaient auparavant bénéficié d’une allocation pour impotent de l’AI.

    Quels frais doivent être remboursés par les PC ?

    Par principe, il incombe aux cantons de déterminer quels « frais de maladie et de handicap » doivent être remboursés par les prestations complémentaires et sous quelles conditions. A ce sujet, les cantons disposent d’une importante marge de manœuvre. Afin de garantir un certain standard minimal dans toute la Suisse, le législateur fédéral a tout de même fixé les catégories de frais de maladie et de handicap qui doivent obligatoirement être remboursés par les cantons dans le cadre des prestations complémentaires. Il s’agit des frais

    • de traitement dentaire
    • d’aide, de soins et d’assistance à domicile
    • d’aide, de soins et d’assistance dans des structures ambulatoires
    • liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin
    • liés à un régime alimentaire particulier, suivi pour des raisons médicales
    • de transport vers le centre de soins le plus proche
    • de certains moyens auxiliaires, et
    • payés au titre de la participation aux coûts (franchise, quote-part de 10%) dans le cadre de l’assurance-maladie

    Réglementations cantonales : quelques informations

    Il n’est pas possible, dans le cadre de ce texte, de présenter les réglementations prévues par les 26 cantons suisses. Pour en savoir plus, la seule solution est de consulter les dispositions cantonales à ce sujet. Les services cantonaux de Pro Infirmis peuvent aussi venir en aide aux personnes qui désirent des informations.

    En ce qui concerne les frais de soins, d’assistance, et d’aide à domicile, il existe ce-pendant des réglementations analogues dans de nombreux cantons. Nous les pré-sentons dans les paragraphes suivants.

    Dans la plupart des cantons, les frais facturés par les organisations d’aide et de soins à domicile sont remboursés, à condition que l’assurance-maladie ne soit pas tenue de les prendre en charge. Il s’agit en premier lieu de l’aide dispensée dans le ménage. Si une aide ménagère est engagée sur une base privée avec un contrat de travail, de nombreux cantons remboursent ces frais jusqu’à une certaine limite (par ex. 4 800 francs par an) ; toutefois, en règle générale, uniquement si l’aide ménagère ne vit pas dans le même ménage.

    Si les soins et l’assistance d’une personne atteinte dans sa santé sont fournis par les membres de lafamille, la plupart des cantons prévoient la possibilité de rembourser ce travail lorsque les membres de la famille (par ex. l’époux) ne sont pas pris en compte dans le calcul des PC et lorsqu’ils peuvent prouver qu’ils subissent une perte de gain du fait des soins et de l’assistance.

    Exemple

    Monsieur T. a 28 ans et vit chez ses parents. Il touche une allocation pour impotence grave et a besoin d’une assistance intense. Celle-ci lui est assurée principalement par sa mère, 24 heures sur 24. De ce fait, celle-ci n’a jamais pu reprendre l’activité qu’elle exerçait auparavant dans le domaine de la santé. Comme, du fait des soins, de l’aide et de l’assistance nécessités, la mère subit une perte de gain, Monsieur T. a, dans la plupart des cantons, droit au remboursement de l’indemnité qu’il verse à sa mère pour son travail, et ce pour un montant équivalent au maximum à celui de la perte de gain vraisemblable.

    De nombreux cantons sont un peu réticents au sujet de la prise en charge des frais du personnel infirmier employé avec un contrat de travail. La plupart du temps, ils ne permettent un tel remboursement que dans les cas où la personne présente au moins une impotence moyenne. En outre, les frais ne sont souvent assumés que si les soins nécessités sont d’une telle intensité que les organisations d’aide et de soins à domicile ne peuvent pas couvrir ce besoin. Les exigences professionnelles posées au personnel infirmier et la procédure suivie pour contrôler le besoin en soins diffèrent d’un canton à l’autre.

    De la démarche consistant à faire valoir le droit jusqu’au versement des PC

    La demande de remboursement des frais de maladie et de handicap doit être déposée auprès de l’office PC dans un délai de 15 mois à compter de l’établissement de la facture.

    S’il faut attendre un décompte de la caisse-maladie, le délai de 15 mois commence à courir à partir de la réception du décompte. Toutefois, seuls peuvent être remboursés les frais intervenus à une époque où le requérant remplissait les conditions générales à réunir pour bénéficier de prestations complémentaires (toucher une rente, une allocation pour impotent ou une indemnité journalière de l’AI, être domicilié en Suisse).

    Lorsque la demande de PC annuelle est déposée en l’espace de 6 mois à compter de la décision rendue au sujet d’une rente AVS ou d’une rente AI et lorsque, par la suite, la PC annuelle est accordée rétroactivement, le délai de 15 mois, pendant lequel il est possible de faire valoir les frais de maladie et de handicap, commence à courir uniquement à partir de la date où la décision a été rendue.

    Exemple

    Par décision rendue en avril 2017, Madame S. a obtenu une rente d’invalidité, octroyée rétroactivement à partir de décembre 2015. En août 2017, donc dans un délai de 6 mois à compter de la décision de l’AI, elle dépose une demande de prestations complémentaires. Celles-ci lui sont accordées rétroactivement à partir de décembre 2015, par décision rendue en décembre 2017. Madame S. a maintenant le temps jusqu’en mars 2019 (15 mois à compter de décembre 2017) pour présenter les factures des frais de maladie et de handicap. Toutefois, les PC ne rembourseront pas la facture de dentiste d’avril 2015.

    En règle générale, le remboursement des frais de maladie et de handicap est versé directement à la personne handicapée. Les cantons peuvent cependant prévoir que le remboursement de factures qui ne sont pas encore réglées soit versé directement au fournisseur.

    Bases légales

    pied de page

    monter