Indemnité journalière de l'assurance-maladie

En Suisse, aucune loi n’oblige qui que ce soit à contracter une assurance pré-voyant le versement d’indemnités journalières en cas de maladie. Cette situation est d’autant plus étonnante que l’indemnité journalière représente un élément impor-tant du filet social et que l’absence de cette protection est à l’origine de nombreux cas de rigueur.

Malgré l’absence d’obligation, la plupart des employés de Suisse sont assurés contre les conséquences d’une perte de gain découlant d’une maladie. Toutefois, rares sont les assurances indemnités journalières qui se réfèrent encore à la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal). La grande majorité des assurances se conforment aux règles du droit des assurances privées, plus précisément à la Loi sur le contrat d’assurance (LCA). Il est donc difficile, de manière générale, de se faire une vue d’ensemble des dispositions juridiques à ce sujet. La tâche devient encore plus complexe lorsqu’il s’agit de donner un aperçu de la situation juridique des personnes souffrant d’atteintes à la santé.

Les assurances indemnités journalières de maladie peuvent être conclues à titre d’assurances individuelles ou d’assurances collectives. Ci-après, nous présentons les différents types d’assurance indemnités journalières et expliquons comment maintenir la couverture d’assurance lorsqu’une assurance collective prend fin. Enfin, nous énumérons les conditions à remplir pour que l’indemnité journalière soit payée, indiquons combien de temps le droit subsiste et dans quelles conditions les indemnités journalières peuvent être suspendues ou réduites.


    Absence d’obligation

    En Suisse, il n’existe pas d’obligation légale de contracter une assurance indemnités journalières de maladie.

    Malgré l’absence d’obligation, la grande majorité des employés disposent d’une couverture d’assurance. Cette situation s’explique par le fait que la plupart des conventions collectives de travail obligent les employeurs à assurer les employés dans le cadre d’une assurance collective afin qu’ils bénéficient d’indemnités journalières en cas de maladie. Lorsque le Conseil fédéral a déclaré une convention collective contraignante, l’obligation de contracter une assurance indemnités journalières de maladie vaut pour tous les employeurs de la branche.

    Par ailleurs, de nombreux employeurs s’engagent aussi dans le cadre des contrats de travail individuels à contracter une assurance indemnités journalières de maladie, bien que ni la loi ni une convention collective de travail ne les obligent à le faire.

    Assurances selon la LAMal et assurances selon la LCA

    Les assurances indemnités journalières de maladie peuvent être conclues aussi bien selon la Loi sur l’assurance-maladie (LAMal) que selon la Loi sur le contrat d’assurance (LCA).

    Si une personne qui réside ou travaille en Suisse souhaite contracter une assurance selon la LAMal et qu’elle s’adresse à sa caisse-maladie, celle-ci est obligée de lui offrir de conclure une assurance indemnités journalières. Toutefois, les assurances selon la LAMal représentent aujourd’hui moins de 10% des assurances indemnités journalières ; on ne les rencontre pratiquement plus parmi les assurances collectives. En effet, les primes sont fréquemment très élevées, et les caisses maladie n’offrent souvent plus que des assurances selon la LAMal qui prévoient des indemnités journalières d’un faible montant.

    Aujourd’hui, l’assurance indemnités journalières la plus courante est l’assurance selon la LCA. Il s’agit d’une assurance privée, proposée aussi bien par les caisses-maladie que par les sociétés d’assurance. L’assureur et le preneur d’assurance sont libres de conclure un contrat. L’assureur peut notamment refuser de conclure un contrat lorsque le risque lui semble trop élevé, vu l’état de santé de la personne à assurer. La Loi sur le contrat d’assurance ne renferme que peu de dispositions contraignantes au sujet de la conception du contrat. L’essentiel est réglé dans la police et dans les conditions générales d’assurance (CGA).

    Conclusion d’une assurance individuelle

    Dans le cas d’une assurance individuelle, le preneur d’assurance passe un contrat pour lui-même avec l’assureur. Les contrats d’assurance individuelle sont conclus surtout par les travailleurs indépendants et aussi par les personnes n’exerçant pas d’activité lucrative. Les employés concluent rarement un contrat d’assurance individuelle ; ils le font généralement quand leur employeur n’a pas d’assurance collective ou que cette assurance est insuffisante.

    Les assurances individuelles peuvent être conclues sous la forme d’assurances selon la LAMal ou d’assurance selon la LCA. Ces deux types d’assurance sont régis par des principes différents :

    Toute personne qui a son domicile ou qui travaille en Suisse et qui a atteint l’âge de 15 ans mais pas dépassé 65 ans, peut contracter une assurance indemnités journalières selon la LAMal auprès de toute caisse-maladie. Les caisses-maladie n’ont pas le droit de refuser la conclusion d’une telle assurance. En revanche, elles peuvent, dans leur règlement, fixer le montant maximal de l’indemnité journalière assurée. Celui-ci est souvent modeste. Les caisses-maladie doivent aussi offrir sur demande une assurance indemnités journalières aux personnes présentant une atteinte à la santé. Seule restriction : il est possible que la caisse-maladie exclue de l’assurance les atteintes à la santé existant à la conclusion du contrat et les atteintes précédentes dont on sait qu’elles peuvent provoquer des rechutes. Dans ce cas, la caisse-maladie peut imposer une réserve de 5 ans au maximum. Cette réserve est uniquement valable lorsqu’elle est communiquée par écrit à la personne assurée et qu’on lui indique avec précision la maladie faisant l’objet de la réserve ainsi que la durée de cette dernière. Ces principes s’appliquent également par analogie lorsque l’assuré demande une augmentation de l’indemnité journalière (ou un raccourcissement du délai d’attente).

    Exemple

    Madame M. tient un petit magasin. Elle désire s’assurer contre les conséquences d’une perte de gain résultant d’une maladie. Elle s’adresse à sa caisse-maladie et lui demande une offre. La caisse-maladie doit proposer à Madame M. une assurance indemnités journalières de maladie selon la LAMal. Le règlement de la caisse-maladie prévoit toutefois d’assurer au maximum une indemnité journalière de 80 francs par jour. Ce montant suffit à Madame M. La caisse-maladie va demander à Madame M. de remplir un questionnaire et de répondre véridiquement aux questions relatives aux atteintes à la santé présentes ou passées. Madame M. indique qu’elle a suivi des séances de physiothérapie 2 ans plus tôt à cause de problèmes de dos. La caisse-maladie lui impose alors une réserve 5 ans pour les « problèmes de dos » et l’en informe par écrit.

    La personne qui désire contracter une assurance indemnités journalières de maladie peut aussi tenter de conclure une assurance selon la LCA auprès d’une caisse-maladie ou une société d’assurance. Toutefois, il n’existe pas de droit à conclure une telle assurance. Les assureurs procèdent à une pesée des risques et décident sur cette base s’ils veulent proposer un contrat d’assurance et à quelles conditions. Lorsqu’on conclut un contrat d’assurance selon la LCA, il faut également le plus souvent répondre à des questions concernant les maladies présentes et passées.

    Exemple

    Madame M. a également tenté de conclure une assurance selon la LCA auprès d’une compagnie d’assurances. Cependant, à cause de l’âge de Madame M. (53 ans) et des problèmes de dos qu’elle a eus précédemment, l’assurance ne s’est pas déclarée disposée à conclure une assurance indemnités journalières avec Madame M. Celle-ci ne peut entreprendre aucune démarche juridique contre cette décision.

    Assurances collectives pour les employeurs

    En ce qui concerne les indemnités journalières de maladie, les assurances collectives occupent, en Suisse, une place plus importante que les assurances indivi-duelles. En règle générale, les assurances collectives sont conclues par un employeur (le « preneur d’assurance ») pour ses employés (les « assurés »). Les employés jouissent d’un droit direct envers la compagnie d’assurance.

    Le contenu du contrat d’assurance d’indemnités journalières est partie intégrante du contrat de travail. De ce fait, les employeurs sont également tenus d’informer leurs employés sur l’étendue de la couverture d’assurance. Les employés peuvent en tout temps prendre connaissance de la police et demander les conditions générales d’assurance. Toute modification importante du contrat d’assurance constitue également une modification du contrat de travail et doit être communiquée aux assurés.

    En règle générale, les contrats d’assurance collective stipulent que la couverture d’assurance commence avec le début des rapports de travail. Il est rare que les contrats prévoient que la couverture ne prend effet qu’une fois la période d’essai terminée. Dans la majorité des cas, la couverture d’assurance se termine avec la fin des rapports de travail. Dans de rares cas, le contrat accorde un délai de couverture subséquente de 30 jours.

    [Translate to Französisch:]

    Hat sich ein Arbeitgeber im Arbeitsvertrag zum Abschluss einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung verpflichtet (bzw. ist er aufgrund eines Gesamtarbeitsvertrags hierzu verpflichtet), und kommt er dieser Pflicht nicht nach, so kann ein Arbeitnehmer, der für längere Zeit arbeitsunfähig wird, vom Arbeitgeber Schadenersatz in der Höhe des entgangenen Taggeldes verlangen.

     

    Exemple

    Madame S. a conclu un contrat de travail qui lui garantissait une assurance collective d’indemnités journalières de maladie. Les médecins découvrent que Madame S. est atteinte d’un cancer. Elle apprend que l’assureur a résilié le contrat collectif parce que l’employeur ne payait pas les primes ponctuellement. L’employeur n’a pas rempli les obligations figurant dans le contrat de travail et est donc tenu de payer des dommages-intérêts. Madame S. peut exiger qu’il lui verse les prestations que l’assureur aurait payées.

    Les conditions générales d’assurance (CGA) règlent de manières très diverses la question de la couverture d’assurance des personnes qui présentent déjà une atteinte à la santé lorsqu’elles débutent à un poste de travail. On trouve les solutions suivantes :

    • Couverture complète : dans le cas d’une incapacité de travail, les personnes présentant une atteinte à la santé préexistante reçoivent les prestations complètes, à condition de disposer d’une pleine capacité de travail dans le cadre du taux d’emploi contractuel au moment où elles débutent au poste de travail.
    • Exclusion ou réserve : différents contrats prévoient que tout assuré remplisse un questionnaire sur sa santé au moment de conclure le contrat. Selon les indications reçues, l’assureur décide alors s’il veut exclure totalement une personne de la couverture d’assurance ou lui imposer une réserve. S’il prend une telle décision, il doit en informer l’employé. En cas de maladie, l’employeur doit au minimum continuer à verser le salaire selon les dispositions de la loi ou du contrat.
    • Réduction des prestations en vertu du contrat : il est relativement fréquent que les CGA renferment la disposition suivante : dans le cas d’une incapacité de travail causée par une atteinte à la santé existant déjà au moment de l’entrée en fonction, l’assurance ne paye que des indemnités journalières limitées dans le temps (selon la durée du contrat). Ces indemnités journalières sont versées aussi longtemps que l’employeur est obligé de payer le salaire ou parfois un peu plus longtemps, la durée de la prolongation étant cependant insignifiante. Cette disposition du contrat se révèle extrêmement problématique lorsque les assurés n’en sont pas informés et qu’ils pensent avoir droit aux indemnités journalières pendant une période qui peut aller jusqu’à 720 jours.

    Exemple

    Monsieur M. est entré dans l’entreprise X il y a 2 ans, après avoir souffert d’un épisode dépressif pendant environ 6 mois. Monsieur M. ne doit remplir de questionnaire sur sa santé ni au moment de la conclusion du contrat de travail ni ensuite. 
    Lorsque Monsieur M. présente à nouveau une incapacité de travail à cause d’une dépression, l’assurance indemnités journalières collective de l’employeur lui verse tout d’abord une indemnité journalière, mais cesse de le faire 3 mois plus tard. Elle motive sa décision en se basant sur une disposition des CGA : cette disposition stipule que, au cours de la 3e année de service, la personne atteinte d’une incapacité de travail à cause d’une maladie qui s’était déjà manifestée avant l’entrée en service n’a droit à une indemnité journalière que pendant 3 mois.
    Monsieur M. ne peut rien faire contre l’assureur. Il peut au maximum faire contrôler si, en concluant une telle assurance indemnités journalières, l’employeur n’a pas contrevenu aux devoirs découlant du contrat de travail.

    Conséquences de l’atteinte à l’obligation de déclarer (réticence)

    La personne qui, au moment de conclure une assurance indemnités journalières, donne des réponses inexactes aux questions clairement formulées de l’assureur au sujet de son état de santé porte atteinte à l’obligation de déclarer (on dit qu’elle se rend coupable de réticence). Les conséquences de la réticence sont différentes selon qu’il s’agit d’une assurance selon la LAMal ou d’une assurance selon la LCA.

    S’il s’agit d’une assurance selon la LAMal, la caisse-maladie peut, lorsqu’elle a connaissance d’une réticence, imposer rétroactivement une réserve de 5 ans à compter du début de l’assurance. Selon la pratique, elle peut prendre cette mesure en l’espace d’un an à compter du moment où elle a eu connaissance de la réticence et demander le remboursement d’indemnités journalières versées à tort.

    S’il s’agit d’une assurance selon la LCA, l’assureur peut résilier le contrat d’assurance par écrit en l’espace de 4 semaines à compter du moment où il a eu connaissance de la réticence. Si le contrat prend fin du fait d’une telle résiliation, l’obligation d’accorder une prestation s’éteint également pour les sinistres déjà survenus, lorsque ces sinistres sont en rapport avec l’atteinte à la santé non déclarée. L’assureur peut demander le remboursement des indemnités journalières déjà versées. En revanche, l’obligation de prestation est maintenue pour une incapacité de travail qui serait déjà intervenue, lorsque celle-ci n’a pas de rapport avec les faits qui n‘ont pas été déclarés.

    Exemple

    En contractant une assurance indemnités journalières selon la LCA, Monsieur T. a répondu par « non » à la question de savoir s’il a suivi un traitement médical durant les 5 dernières années. Il a oublié qu’il y a 3 ans, il a suivi une physiothérapie à cause de problèmes de dos.
    Quatre ans après la conclusion du contrat, Monsieur T est victime d’un infarctus et reste longtemps en incapacité de travail. En consultant les rapports médicaux, la compagnie d’assurance apprend que Monsieur T. a commis une réticence lorsqu’il a contracté l’assurance. 20 jours après avoir appris cette omission, la compagnie d’assurance annonce à Monsieur T. qu’elle résilie le contrat avec effet immédiat. Or, comme l’infarctus n’a pas de rapport avec les problèmes de dos du passé, la compagnie d’assurance devra malgré tout continuer à verser les indemnités journalières assurées pour remédier aux conséquences de l’incapacité de travail.

    Passage de l’assurance collective à l’assurance individuelle

    La personne assurée, dans le cadre d’une assurance collective, contre les conséquences d’une perte de gain liée à la maladie peut, au moment où la couverture de l’assurance collective cesse (en règle générale lorsque les rapports de travail prennent fin), maintenir la protection d’assurance en passant dans l’assurance individuelle. Ce passage est réglé différemment selon le type d’assurance (assurance selon la LAMal ou assurance selon la LCA).

    Cas des assurances collectives selon la LAMal : la couverture d’assurance prend fin au moment où cessent les rapports de travail et, en outre, le contrat collectif ne prévoit pas l’obligation de verser des prestations subséquentes (appelées aussi prestations après extinction) au-delà de cette limite, même si l’assuré est en incapacité de travail. Les personnes en bonne santé qui désirent maintenir la couverture d’assurance et les personnes en incapacité de travail qui veulent continuer à bénéficier de prestations d’assurance doivent passer dans l’assurance individuelle.

    L’assureur collectif selon la LAMal est tenu d’informer par écrit les assurés sur leur droit de passer dans l’assurance individuelle. Si l’assureur omet d’informer l’assuré, celui-ci reste assuré par l’assurance collective. Il faut faire valoir le droit au passage en l’espace de 3 mois à compter du moment où l’information a été reçue. Si la personne ne désire pas assurer des prestations plus élevées, l’assurance n’a pas le droit d’imposer de nouvelles réserves ni d’exclure l’assuré des prestations au moment du passage dans l’assurance individuelle. Les réserves existantes peuvent être maintenues jusqu’à leur échéance.

    En revanche, il n’existe pas de garantie des droits acquis en ce qui concerne le niveau des primes : dans l’assurance individuelle selon la LAMal les primes atteignent souvent un niveau prohibitif ! Il est donc recommandé de demander une offre pendant le délai de passage. Par ailleurs, les personnes au chômage peuvent demander, contre une adaptation appropriée des primes, que leur ancienne assurance soit transformée en une assurance prévoyant que le versement des prestations débute à partir du 31e jour.

    Cas des assurances selon la LCA : il n’existe pas de dispositions légales générales concernant le passage dans l’assurance individuelle. En règle générale, les conditions générales d’assurance (CGA) accordent le passage sans réserve avec garantie des prestations assurées. Selon les CGA, le passage doit avoir lieu dans les 3 mois qui suivent la fin des rapports de travail, en observant un délai de 30 jours, sinon le droit de passage devient caduc. Contrairement à ce qui se passe pour les assurances selon la LAMal, l’assureur n’est toutefois pas tenu de rendre l’assuré attentif à la possibilité du passage. En revanche, l’employeur doit, du fait de son devoir d’assistance, rendre son employé attentif à cette possibilité au moment où le contrat de travail prend fin.

    La législation prévoit une exception en faveur des assurés qui sont sans emploi au sens de la Loi sur l’assurance chômage, une fois que les rapports de travail ont pris fin. Pour eux, dans les assurances collectives selon la LCA, les mêmes devoirs sont valables que pour les assurances collectives selon la LAMal : devoir d’information de l’assureur, délai de 3 mois pour faire valoir le droit au passage, ga-rantie du passage sans réserve, mêmes prestations. Est réputée « sans emploi », la personne qui n’est liée par aucun rapport de travail, qui cherche un emploi et s’est inscrite auprès de l’ORP afin d’être placée.

    Les personnes qui présentent une incapacité de travail à la fin du contrat de travail et touchent des indemnités journalières, peuvent, contrairement à ce qui se passe avec les assurances selon la LAMal, continuer à percevoir leurs indem-nités journalières de la part de l’assurance collective (prestations subséquentes), sauf si les CGA prévoient autre chose.

    Exemple

    Madame S. est en incapacité de travail depuis 10 mois et touche une indemnité journalière de maladie versée par l’assurance collective de son employeur. L’employeur résilie les rapports de travail. Madame S. apprend que l’assurance indemnités journalières de maladie est une assurance selon la LCA. Madame S. doit sans retard demander à son assureur si elle va continuer à recevoir l’indemnité journalière de l’assurance collective tant qu’elle sera en incapacité de travail. S’il en est ainsi, elle ne doit pas forcément passer dans l’assurance individuelle, à moins qu’elle veuille s’assurer contre les conséquences d’autres maladies éventuelles. Toutefois, si exceptionnellement les CGA ne prévoient pas d’obligation pour l’assurance collective de verser des prestations subséquentes, Madame S. doit absolument déclarer rapidement qu’elle veut passer dans l’assurance individuelle. Sinon, elle perdra son droit à l’indemnité journalière au moment où les rapports de travail prendront fin.

    Quand y a-t-il incapacité de travail ?

    A droit à une indemnité journalière, la personne présentant une incapacité de travail. En règle générale, une incapacité de travail est assurée quand elle atteint au moins 25%. Il n’y a que très peu d’assureurs qui assurent une incapacité de travail plus faible. Mais il existe aussi des assureurs qui assurent une incapacité de travail uniquement à partir d’un taux de 50%.

    Le médecin atteste dans un certificat médical si une incapacité de travail s’est produite dans le cadre de l’activité exercée jusqu’alors et quelle est son étendue. Ce certificat est contraignant pour l’assureur, pour le moins durant la première phase de l’incapacité de travail. En Suisse, le patient peut choisir librement son médecin. Le certificat médical devrait être remis sans retard à l’assureur et renouvelé régulièrement.

    Si l’incapacité de travail dure un certain temps, la compagnie d’assurance ou la caisse maladie peut ordonner un contrôle ou une expertise par un médecin-conseil. Dans ce cas, il s’agit d’élucider deux questions : savoir quelle est l’étendue de l’incapacité de travail dans l’activité exercée jusque-là et déterminer si, le cas échéant, l’assuré pourrait récupérer sa pleine capacité de travail dans une autre activité, mieux adaptée à son état de santé. Cette dernière question est importante, car les bénéficiaires d’indemnités journalières atteints d’une incapacité de travail de longue durée sont tenus, du fait de l’obligation de restreindre le dommage, de rechercher et d’accepter des activités en-dehors de leur profession habituelle, à condi-tion que leur santé le permette. Cette obligation existe en particulier lorsque la reprise de l’activité exercée précédemment semble peu probable pour des raisons de santé et que les rapports de travail ont été rompus par licenciement.

    Si l’assureur parvient à la conclusion qu’on peut attendre de l’assuré qu’il recherche une autre activité adaptée, il doit inviter l’assuré à le faire et lui laisser pour ce faire un délai de transition approprié de 3 mois au moins. L’indemnité journalière ne doit pas être supprimée ni diminuée avant l’expiration de ce délai.

    Exemple

    Monsieur K. a jusqu’ici travaillé dans la construction comme monteur-électricien. A cause de sérieux problèmes d’épaule et de genou, il doit renoncer à cette activité. Depuis 9 mois, il reçoit de l’assurance indemnités journalières de son employeur une indemnité journalière égale à 80% de son salaire.
    L’assureur fait pratiquer un examen par un médecin-conseil. Celui-ci parvient à la conclusion que Monsieur K. ne pourra plus jamais exercer sa profession. Il estime cependant que Monsieur K. pourrait encore travailler à 80% en exerçant une activité adaptée. L’assureur invite Monsieur K. à recherche une activité appropriée en-dehors de sa profession. La pleine indemnité journalière ne sera plus versée que pendant une période de transition de 3 mois, puis elle sera diminuée.

    L’assureur ne peut demander à l’assuré d’exercer une activité adaptée que si la capacité de travail résiduelle dans cette activité peut vraisemblablement être mise en valeur sur le marché du travail réel. Cela n’est pas le cas lorsque, par exemple, une personne qui a travaillé des années dans une branche particulière, serait contrainte d’exercer une nouvelle activité peu de temps avant la retraite. Par ailleurs, lorsque l’activité adaptée ne permet plus d’obtenir qu’un salaire inférieur à celui touché auparavant, le taux d’incapacité de travail résulte de la différence entre le salaire touché précédemment et le salaire qu’elle serait censée obtenir dans une activité adaptée.

    Exemple

    Jusqu’ici, Monsieur K., à titre de monteur-électricien expérimenté, touchait un salaire mensuel de 6000 francs. Dans le cadre d’une activité adaptée moins éprouvante et compte tenu d’une capacité de rendement de 80%, il obtiendrait encore un salaire de 3600 francs par mois. Ce salaire est inférieur de 40% à son salaire précédent, raison pour laquelle l’assureur ne peut pas supprimer l’indemnité journalière mais seulement la réduire. Monsieur K. reçoit encore une indemnité journalière de 32% du salaire précédent (40% de 80%).

    Lorsque l’incapacité de travail dure plus de 6 mois, la plupart des assureurs invitent les bénéficiaires d’une indemnité journalière à s’annoncer à l’AI. Si, pour une raison quelconque, la personne refuse de le faire, l’assureur peut réduire les prestations de la même manière qu’il aurait pu le faire si l’assuré s’était inscrit à temps à l’AI (voir les explications ci-après).

    La perte de gain comme condition supplémentaire pour bénéficier de l’indemnité journalière ?

    Dans le cadre des assurances indemnités journalières, on fait la différence entre les assurances de sommes et les assurances dommages.

    Une assurance de sommes se caractérise par le fait que l’obligation de verser des prestations n’est pas liée à l’existence d’un dommage pécuniaire. Il suffit donc qu’une incapacité de travail se soit produite, et il n’est pas nécessaire de prouver qu’il existe en outre une perte de gain. L’indemnité journalière ne peut pas être réduite parce que d’autres prestations d’assurance ont été accordées. Les as-surances de sommes sont fréquentes dans le domaine des assurances individuelles pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative. On ne les rencontre pratiquement pas dans le secteur des assurances collectives.

    Pour verser des prestations, une assurance dommages pose en revanche comme condition la survenance d’un dommage pécuniaire (perte de gain). Cette assurance renferme très souvent des dispositions relatives à la coordination entre les assurances, afin d’exclure une surindemnisation. La plupart des assurances indemnités journalières sont des assurances dommages. Cette remarque vaut en particulier pour toutes les assurances selon la LAMal et pour les assurances collectives qui assurent un certain pourcentage du salaire.  

    Dans le cas de l’assurance dommages, la question du dommage pécuniaire se pose en particulier lorsqu’une personne a perdu son emploi. A ce sujet, la jurisprudence a défini les principes suivants:

    • Lorsqu’une personne a perdu son emploi à la suite d’un licenciement survenu alors qu’elle était déjà atteinte d’une incapacité de travail, on suppose qu’elle aurait conservé son activité lucrative si elle n’était pas tombée malade. Dans ce cas, on considère que la perte de gain existe.
    • Lorsqu’une personne est déjà sans emploi au moment où commence l’incapacité de travail et qu’elle touche une indemnité journalière de l’assurance-chômage, on suppose que, même si elle n’était pas tombée malade, elle aurait touché les indemnités journalières de chômage jusqu’au moment où elle serait arrivée en fin de droit, mais pas au-delà. Dans ce cas, la perte de gain cor-respond à la perte des indemnités journalières de l’assurance-chômage.
    • Lorsqu’une personne a épuisé ses droits aux prestations de l’assurance-chômage au moment où l’incapacité de travail se produit, on suppose qu’elle n’aurait pas obtenu de gain même si elle n’était pas tombée malade (ce que la personne peut réfuter en apportant la preuve qu’elle avait trouvé un emploi).

    Exemple

    Au moment où ses derniers rapports de travail ont pris fin, Madame H. est passée de l’assurance collective de son ancien employeur dans l’assurance individuelle. Elle touche depuis déjà 10 mois une indemnité journalière de chômage égale à 70% de son ancien salaire lorsqu’elle tombe en incapacité de travail. L’assurance indemnités journalières va lui accorder une indemnité journalière d’un montant égal à la perte de gain, en d’autres termes, égale à l’indemnité journalière de chômage qu’elle perd. L’assurance ne verse toutefois cette indemnité journalière que jusqu’à la date à laquelle Madame H. aurait obtenu une indemnité journalière de chômage même en restant en bonne santé.

    La question de la perte de gain peut également se poser chez les personnes qui ont déjà atteint l’âge de l’AVS. La plupart des CGA des assurances indemnités journalières limitent le droit à l’indemnité journalière à partir de cet âge à 180 jours. En l’absence de réglementation spécifique, l’assuré doit prouver que s’il n’était pas tombé malade, il aurait très vraisemblablement (avec un degré de vraisemblance prépondérante) continué à exercer une activité lucrative.

    Montant de l’indemnité journalière

    Le montant de l’indemnité journalière figure sur le certificat ou la police d’assurance : dans le cas des assurances individuelles, il  s’agit d’un certain montant (somme) par jour, ce montant étant assuré. Dans le cas des assurances collectives, c’est un certain pourcentage du salaire qui est assuré (en règle générale 80%, parfois 90% ou 100% : le salaire correspond au salaire annuel divisé par 365. Dans le cas d’une incapacité de travail partielle, l’assurance paye un pourcentage correspondant du montant de l’indemnité journalière.

    On ne déduit pas de cotisations AVS/AI/APG/AC/AANP sur les indemnités journalières de maladie. La personne qui, pendant une année entière, ne touche plus que des indemnités journalières et plus de salaire d’un certain montant doit verser des cotisations à titre de personne sans activité lucrative (à moins que les cotisations de l’époux atteignent le double de la cotisation minimale). Il y a toutefois des employeurs qui continuent à verser le salaire et qui se font verser les indemnités journalières. Dans ce cas, l’employeur peut continuer à déduire les cotisations.

    Naissance et durée du droit aux indemnités journalières

    De nombreuses assurances indemnités journalières prévoient un délai d’attente dans leur contrat : l’indemnité journalière est versée uniquement lorsque l’incapacité de travail a duré un certain temps (par ex., après 30 jours, 2 mois ou 6 mois). Si le contrat ne prévoit pas d’autre disposition, les assurances selon la LAMal observent un délai d’attente de 2 jours, en d’autres termes, l’indemnité journalière est payée à partir du 3e jour d’incapacité de travail. Dans le cas des assurances collectives, l’employeur doit continuer à verser le salaire pendant le délai d’attente.

    Cas des assurances selon la LAMal : en présence d’une incapacité de travail résultant d’une ou de plusieurs maladies, l’indemnité journalière doit être versée pendant 720 jours au maximum à l’intérieur d’une période de 900 jours.

    Cas des assurances selon la LCA : la durée maximale de versement de l’indemnité journalière est définie par le contrat. En règle générale, elle est également de 720 ou 730 jours (parfois moins longtemps pour les assurances prévoyant un délai d’attente). Souvent, les CGA précisent que la durée maximale de perception de l’indemnité journalière s’applique « par cas de maladie ».

    Exemple

    Monsieur N. est assuré par son employeur dans le cadre d’une assurance selon la LCA. Une affection rénale se déclare, de telle sorte qu’il est en incapacité de travail pendant 5 mois. L’assurance indemnité journalière lui verse pendant cette période une indemnité journalière égale à 80% de son salaire.
    Quatre mois après avoir repris son travail, Monsieur N. est victime d’un infarctus et est à nouveau dans l’incapacité de travailler. Comme les CGA stipulent que le droit à 720 indemnités journalières au maximum est valable pour chaque cas de maladie, les indemnités journalières (nombre de jours où elles sont versées) que Monsieur N. a déjà touchées ne sont pas déduites de la durée maximale des nouvelles indemnités journalières, à savoir 720 jours.

    Que se passe-t-il lorsque la couverture d’assurance octroyée par une assurance collective prend fin parce que le contrat de travail a été résilié? Dans ce cas également, les règles varient selon qu’il s’agit d’une assurance selon la LAMal ou d’une assurance selon la LCA :

    • Cas des assurances collectives selon la LAMal : l’obligation d’allouer des prestations prend fin au moment de la sortie de l’entité assurée collectivement, en d’autres termes, lorsque le rapport de travail se termine. La personne qui désire continuer à bénéficier des indemnités journalières doit passer dans l’assurance individuelle. Le nombre de jours pendant lesquels les indemnités journalières ont été versées sous le régime de l’assurance collective est déduit de la durée de perception des indemnités de l’assurance individuelle.
    • Cas des assurances collectives selon la LCA : l’obligation d’allouer des prestations ne prend normalement pas fin au moment où cessent les rapports de travail. L’assurance collective continue à couvrir les incapacités de travail qui se sont produites pendant la durée de la couverture collective. Il n’est donc pas nécessaire de passer dans l’assurance individuelle. Toutefois, certaines assurances prévoient des exceptions à cette règle dans leurs CGA : elles ne prévoient de prestations subséquentes que pour une durée limitée (par ex. 180 jours au maximum) ou même, elles l’excluent totalement. Si le cas se produit, il faut donc toujours s’enquérir de l’existence d’une telle réglementation.

    Il existe également différentes réglementations concernant la question de savoir si le droit à l’indemnité journalière se prolonge lorsque l’indemnité journalière est réduite à cause d’une surindemnisation :

    • Cas des assurances selon la LAMal : la durée de perception se prolonge lors de la réduction de l’indemnité journalière jusqu’à ce que la contrepartie de 720 jours au total soit épuisée.
    • Cas des assurances selon la LCA : il n’existe pratiquement pas de conventions à ce sujet, à moins qu’elles ne soient prescrites par une convention collective de travail. Le droit à l’indemnité journalière s’éteint donc avec la fin de la période convenue, même lorsque l’indemnité journalière a été réduite, par ex. dans le cas où l’AI verse les arriérés d’une prestation.

    Réduction et restitution des indemnités journalières de l’assurance-maladie

    Il existe également des règlementations différentes quant à la question de savoir si les indemnités journalières de maladie peuvent être réduites et sous quelles conditions.

    • Indemnités journalières selon la LAMal : elles ne peuvent être réduites que si, en s’ajoutant à d’autres prestations des assurances sociales, elles aboutissent à une surindemnisation. Une telle situation se présente lorsque les prestations des assurances sociales dépassent le gain dont l’assuré est présumé avoir été privé, plus les frais supplémentaires (par ex. frais de traitement) et les éventuelles diminutions du revenu subies par les proches. En revanche, il n’est pas admissible de réduire des indemnités journalières selon la LAMal à cause d’une prestation versée par une assurance selon la LCA.
    • Indemnités journalières selon la LCA : c’est uniquement le contrat d’assurance (ou les CGA) qui définit dans quelle mesure les indemnités peuvent être réduites. Selon la règle habituelle actuellement, les indemnités journalières sont réduites dans la mesure où, jointes à d’autres prestations prises en compte, elles dépassent l’indemnité journalière assurée (en règle générale 80% du gain assuré). Concrètement, cela signifie que l’indemnité journalière est réduite d’un montant égal à la rente AI dès que celle-ci est octroyée. Il faut néanmoins être attentif au fait que seule la part de la rente AI qui correspond au domaine de l’activité lucrative peut être pris en compte lorsque la rente AI est calculée sur la base de la méthode mixte.

    Exemple

    Madame E. touche depuis déjà 19 mois une indemnité journalière selon la LCA de 3600 francs par mois. Elle est toujours en incapacité de travail. L’AI lui accorde alors une rente entière de 2000 francs par mois. Se basant sur une disposition figurant dans les CGA, l’assurance indemnité journalière réduit l’indemnité journalière mensuelle de 2000 francs pour le reste de la période de perception et désormais ne paye donc plus que le montant de 1600 francs.
    Dans sa décision, l’AI précise que la rente est octroyée non seulement pour l’avenir, mais aussi rétroactivement pour les 7 derniers mois écoulés. S’appuyant sur les CGA, l’assurance indemnité journalière va faire valoir la restitution des prestations et demander à l’office AI que les prestations dues soient réglées à l’aide des arriérés versés par l’AI. C’est pourquoi les arriérés sont versés directement à l’assurance indemnité journalière.

    Bases légales

    • Conclusion d’une assurance indemnité journalière selon la LAMal :
      art. 67-69 LAMal
    • Conclusion d’une assurance indemnité journalière selon la LCA :
      art. 1-3a LCA
    • Obligation de déclarer et conséquences d’une atteinte à l’obligation de déclarer dans les assurances selon la LCA :
      art. 4-8 LCA
    • Passage d’une assurance collective selon la LAMal à l’assurance individuelle :
      art. 71 LAMal
    • Passage d’une assurance collective selon la LCA à l’assurance individuelle :
      art. 100 al,. 2 LCA
    • Incapacité de travail :
      art. 6 LPGA
    • Durée du droit à l’indemnité journalière dans les assurances selon la LAMal :
      art. 72 LAMal
    • Calcul de la surindemnisation dans les assurances selon la LAMal :
      art. 69 LPGA, art. 122 OAMal
    • Droit des assurances indemnités journalières à demander le remboursement des prestations dans le cas du paiement de l’arriéré d’une rente AI :
      art. 85bis RAI

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